从三个“微场景”感受“人民至上、敢为人先”

对65岁的高血压患者王小明而言，福建省三明市第一医院心内科主任医师余新已成为“最熟悉的陌生人”。“我现在都不在这里开药了。”若不是相约在医院接受采访，王小明也不知道什么时候才会再见到自己昔日的治疗医生，“过去都是找余医生看病，他开的药很有效。后来，这种药在社区医院能免费开到，我就很少来第一医院看病。”

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为做好慢性病管理，三明对已确诊的高血压、糖尿病等6类患者免费提供39种基本药物干预。拥有门诊特殊病种病历“红本本”的王小明们，现在只要去社区医院等基层网底就诊，就能享受到这份保障。与此同时，通过长期处方、基层引导等方式，余新们面前少了很多“熟面孔”，把更多号源留给最需要的疑难病症患者，用在刀刃上。

走过十多个春秋的三明医改，在前阶段基本解决群众“看病难、看病贵”问题的基础上，正不断拓展改革的深度和广度，推进分级诊疗，努力实现群众“看好病、治未病、大健康”。“三明医改已经从机制体制的‘大破大立’，走向具体工作中的‘边破边立’。”三明医改的全程参与者、三明医改领导小组秘书处副主任周显葆表示，“打补丁”的时机到了，三明将“小破大立”。

场景二：沙县区总医院

县乡村一家人一条心一本账，“紧密型”医共体到底有多紧密？

县级医院是县域常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心。三明全市11个县（市、区）全部组建了紧密型医共体——总医院，将县乡村三级医疗机构统一归总医院管理，把乡镇卫生院和社区卫生服务中心设为总医院分院，打破横向和纵向壁垒，形成责任共担、利益共享的共同体。

从院领导到全县健康“守门人”，沙县区总医院党委书记万小英在这种角色变化中感受到深深的责任。在三明，通过年薪制改革，政府管院领导，院领导管医生，她现在管理着全县1400多名医务人员。

管理机制逐步成熟，这从万小英的夜间电话数量中也能看出来。“医院的投诉电话留我的，卫健局接到监督电话也直接把我的手机号报过去，以前凌晨一两点，早上五六点进电话是常有的事情。现在团队成长了，他们都能更好地处理，我就很少接到半夜的电话。”

作为“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的关键所在，医疗水平的提升是医共体义不容辞的责任。“之前我接到电话，一个鼻咽癌的病人，说没有科室收他。当时我直接帮他联系，打给鼻咽相关的五官科、能做肿瘤外科手术的普外科，都因为缺乏化疗知识，不敢收，怕惹纠纷。”万小英说，“对于患者的电话，我也理解，病人打这个电话时肯定特别无助，但那一次真的没办法。”

怎么办？万小英说出了三剂药方——向上借力、本级发力、向下助力。

“施药”过程伴随着大量创新。比如，在福建省卫健委的支持下，今年5月省肿瘤医院派驻专家到院任挂职副院长，帮扶新开设的肿瘤科，成为全市首家拥有肿瘤科的县级医院。“肿瘤科背后站着的不止一位专家，而是一家省级医院。”

还有建立综合下乡巡诊队，把总医院南北两区中级以上职称的医务人员“盘起来”，共“106将”，分为6个小队，充分利用考核手段，将巡诊列入绩效管理，还组织6队PK，提升“下沉”的积极性。同时，进一步推进县域影像、检验等技术中心资源共享，辐射带动基层医疗卫生机构能力提升。

万小英将紧密的定义用九个字概括：一家人、一条心、一本账。

通过建立总医院（医共体）范围内人员柔性双向流动机制，统筹使用核定的编制总数，实行“县管乡用、乡聘村用”，总医院内部人员成为“一家人”，互帮互助。

在现阶段各基层网底发展状况不一的情况下，“一条心”颇为重要。“有的老人不能动，我们得入户做B超，可部分乡镇卫生院没有B超医生，就通过调剂来解决。”

“一本账”即三明实行县域医保基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给各总医院，实行“超支不补、结余留用”，群众看病少，医保有结余，可以用于薪酬分配和健康促进，引导医院和医务人员将“治已病”与“治未病”并重。

为什么无论是调剂资源还是分级转诊，分院都能很好地配合总医院？

这正是紧密的价值所在。“人财物都归总医院管，他们的考核在我这里……”万小英表示，紧密带来的不仅仅是责任，同样也是高质量发展的机遇。

场景三：三明市卫健委

从大破大立到小破大立，亟须培养专业化总医院带头人

三明市卫健委位于沙溪东岸的一条深巷内，是一栋有些年头的五层小楼。这些年，随着三明医改声名鹊起，这里变得愈发繁忙。

“从‘以治病为中心’到‘以健康为中心’，健康管理是下一步三明医改的工作重点。”从楼道口开始，周显葆就开始用那浓厚的闽地口音，热情地“科普”起三明医改。

周显葆认为，三明医改机制体制的大动作已经到位，接下来就是如何“打补丁”。建设紧密型医共体（总医院），主要目的之一便是推进分级诊疗，解决上级不肯放、基层接不住、百姓不信任的问题。但是经过调研，个别院长依然停留在过去的角色，或者管理水平跟不上新的形势，个别总医院内部便出现上下联动不紧密的问题。

他们思考过，最优解还是推进专业化、职业化的培训，在管理运行、成本管控、薪酬分配等方向不断提升——当地设立3500万元专项经费，实施总医院党委书记（院长）、优秀学科带头人、优秀青年医师、复合型医防人才和乡村医生“4+1”人才培养计划。

“医改是以问题为导向。市委市政府主要领导都是一任接着一任抓，一茬接着一茬干，不是一蹴而就的。”周显葆认为，改革红利来源转换迫在眉睫。

前期，三明通过腾笼换鸟，使得医生收入增长、病人支付费用下降、医保基金结余同时兼顾，但这种红利的空间越来越小——经历了10次医疗服务价格调整后，药品耗材不可能无限降价，药企生产创新药的动力在哪？配送企业利益如何保障？因此，三明医改在后期更多转为向健康管理要红利。

比如，多个总医院开展“两师两中心”（疾病管理师、健康管理师和疾病管理中心、健康管理中心）建设，培训健康管理医师和疾病管理师，开展重点人群筛查与健康管理，实施常见病多发病早干预行动。又如，慢病管理中建设本地“死因谱”“疾病谱”，有的放矢地建设重点学科专科，根据趋势建立相应的健康干预策略以及健康管控机制。

健康是1，其他是后面的0，作为全国唯一深化医改经验推广基地，三明医改不停步。

尾声：

“激动”与“不动”，沪明合作带来新可能

每个三明人都是医改的亲历者。

王小明看中医改能省钱，余新认为医改提高了就诊效率，魏宏眼中的医改是“有趣的”，万小英认为医改充满责任感，而周显葆则说，做成医改这个事业，这辈子活得值了。

当然，医改仍将面临荆棘：薪酬制度改革能否既调动医生积极性，又不至于多得让百姓觉得太过？分级诊疗能否获得更多人的理解和信任？医保能否更多为新技术施展保驾护航？

但它的确在全国“闯”出了名堂。

“我们做培训时，台下往往很激动，但等他们回去稍微过段时间，就‘不动’了。‘其经验值得各地因地制宜借鉴’推进得并不容易。”周显葆认为，沪明合作为三明医改的完善和推广提供了新的可能，“三明所需，上海所能。上海专家有着一流的眼界、技术和经验，能帮我们更好地总结提炼，并为三明医改的未来指点迷津。”

作者：特派记者 赵征南